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Es el tipo de ligadura de trompas, o esterilización tubarica más frecuentemente realizada en el mundo. El pomeroy si permite reconstruir las trompas.
Se puede hacer mediante una incisión de dos a cuatro centímetros, en la parte baja del abdomen, inmediatamente encima del pubis, cuando la matriz está de tamaño normal (más de dos meses después de un parto). Es la técnica más popular se anota como pomeroy por minilaparotomia.
También se puede hacer inmediatamente después de un parto vaginal mediante una incisión pequeña en el ombligo.
En una cesárea es la técnica de esterilización más frecuentemente utilizada, ya que en ese momento pueden hacer pomeroy o utilizar una técnica mucho más agresiva como es el corte de la parte final de la trompa (fimbria), lo que la inutilizaría para una reconstrucción de trompas convencional.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En esta técnica quirúrgica tradicional del pomeroy se levanta la sección 2 de la trompa y se anuda por debajo con una sutura que se reabsorbe días después.
Para mayor garantía de la interrupción a continuación se cortan sus extremos superiores (que se pueden mandar o no a estudio de patología). Muchos ginecólogos cauterizan los muñones en el sitio de corte.
Después de varios días, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados, se separan uno a tres centímetros y quedan así:
En esta técnica del Pomeroy se suelen recortar unos 3 a 4 centímetros de cada trompa, con lo cual su longitud normal de 10 a 12 centímetros se puede reducir a unos 6 o 9 centímetros.
La Inseminación Artificial es una de las técnicas usadas por la Medicina Reproductiva cuando existe un problema de fertilidad y que consiste en la colocación de una muestra de semen, previamente preparada en el laboratorio, en el interior del útero de la mujer con el fin de incrementar el potencial de los espermatozoides y las posibilidades de fecundación del óvulo. De esta manera, se acorta la distancia que separa al espermatozoide del óvulo y facilitamos el encuentro entre ambos, aumentando las posibilidades de conseguir el tan deseado embarazo. A diferencia de la Fecundación in vitro, no es necesario la extracción previa de los óvulos de la mujer. Tras el diagnóstico inicial, se programa la estimulación ovárica y se realiza el control endometrial para determinar el momento idóneo para realizar la Inseminación Artificial.
SEMEN DE PAREJA
Indicado para:
Parejas de pacientes con esterilidad de origen desconocido y con una edad joven.
Parejas en las que la mujer tiene problemas de ovulación que afecten a su fertilidad.
En casos en los que la paciente presenta alguna alteración a nivel del cuello uterino.
Parejas en las que el varón presenta defectos leves o moderados en el semen a nivel de concentración o movilidad de los espermatozoides.
SEMEN DE DONANTE
Indicado para:
Varones con mala calidad seminal o ausencia de espermatozoides.
Varones portadores de una enfermedad genética que no puede ser detectada en los embriones.
Casos de mujeres que quieren conseguir un embarazo sin pareja masculina, siempre que tengan una reserva ovárica adecuada a su edad. Si presentan baja respuesta o tienen más de 40 años, se suele decantar por una Fecundación in vitro
PROCEDIMIENTO
Cuando una pareja o una mujer sin pareja, comienza su proceso de Reproducción Asistida, lo primero que se realiza es una evaluación personalizada del paciente para determinar el tratamiento de fertilidad más adecuado.Tras el estudio del útero, de las trompas, la reserva ovárica de la mujer y la calidad y movilidad del semen en el varón, el ginecólogo determina si es mejor realizar una Inseminación Artificial o una Fecundación in vitro. Se pauta el día de comienzo siguiendo el calendario del ciclo menstrual, y se estipula un patrón de estimulación ovárica y seguimiento ginecológico mediante ecografías.
FECUNDACIÓN IN VITRO
Es una técnica de laboratorio que permite fecundar un ovulo con un espermatozoide fuera del útero.
Hace unos años se emplea de forma habitual la Fecundación in Vitro con microinyección intracitoplasmática, también conocida como ICSI por sus siglas en inglés (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), que ha supuesto un gran avance en el tratamiento de problemas de fertilidad de origen masculino. Esta técnica consiste en la inseminación de un óvulo mediante la microinyección de un espermatozoide en su interior.
Con la ICSI se precisa sólo un espermatozoide por óvulo. El óvulo una vez fecundando se convierte en un pre embrión y se transfiere útero para que continúe su desarrollo.
TIPOS
ÓVULOS PROPIOS Y SEMEN DE LA PAREJA La fecundación in vitro con óvulos propios y semen de la pareja es una técnica de laboratorio que consiste en fecundar los óvulos, previamente extraídos, con el esperma de tu pareja ÓVULOS DE DONANTE Y SEMEN DONANTE La fecundación in vitro con óvulos propios y semen de banco es una técnica de laboratorio que consiste en fecundar los óvulos, previamente extraídos, con el semen de un donante anónimo. ÓVULOS PROPIOS Y SEMEN DE DONANTE La fecundación in vitro con óvulos y semen de donantes es una técnica de laboratorio que consiste en fecundar los óvulos de una donante con el semen de un donante, ambos anónimos. ÓVULOS DE DONANTE Y SEMEN DE LA PAREJA
La fecundación in vitro con óvulos de donante y semen de la pareja es una técnica de laboratorio que consiste en fecundar los óvulos de una donante con los espermatozoides de tu pareja.
Desde hace pocos años existen unas suturas especiales conocidas como suturas barbadas cuyo gran beneficio es que distribuyen la tensión de la cicatriz a largo de toda la incisión. Estas suturas tienen una especie de dientes o barbas a lo largo de su recorrido. Una vez que se aplica la línea de sutura, cada uno de los dientes o barbas del hilo de esta sutura impide que el hilo se mueva, es decir, deja la sutura anclada y así la aproximación de los bordes de la herida es perfecta.
PROPIEDADES DE LAS SUTURAS
La idea de realizar una sutura sin anudado final puede resultar de una dudosa seguridad para muchos cirujanos. Sin embargo, la realización del nudo quirúrgico, aunque ampliamente aceptada por la tradición quirúrgica, tiene algunos inconvenientes:
Tensión: Aunque a simple vista el reparto de presiones es similar en toda la línea de sutura, existe un aumento de la tensión en el nudo y en la zona de la sutura más cercana a este. Este gradiente de tensión podría interferir en una cicatrización homogénea de los bordes de la herida.
Deslizamiento: El punto más débil de cualquier línea de sutura quirúrgica es el nudo. El segundo punto más débil es la parte de la sutura inmediatamente a continuación del nudo, con reducciones del 35 al 95%, dependiendo del estudio y del material usado. Desde el punto de vista biomecánico, estos datos podrían explicarse por los efectos de deslizamiento del propio material de sutura a través del nudo y la inevitable elongación sufrida en el proceso de anudado.
Error humano: Para contrarrestar este efecto de deslizamiento en ocasiones se realiza un nudo demasiado tenso, lo que podría provocar necrosis o fallos de cicatrización en la herida.
Cuerpo extraño: Por otro lado, el nudo en sí mismo representa una fuente de reacciones de cuerpo extraño en cualquier sutura. De hecho, se ha objetivado que la reacción inflamatoria circundante está en proporción al volumen del nudo quirúrgico.
Uso en cirugía mínimamente invasiva: La llegada de la cirugía laparoscópica ha supuesto un reto desde el punto de vista técnico, sobre todo en las maniobras que requieren especial habilidad como el anudado quirúrgico. Tanto el anudado intracorpóreo como el extracorpóreo requieren de entrenamiento importante, e incluso con este se ha comprobado que frecuentemente los nudos realizados por laparoscopia son menos seguros que los realizados a mano. En los casos donde el anudado es difícil, el uso de suturas barbadas podría mejorar el tiempo quirúrgico, disminuir el cansancio del cirujano.
Los morceladores son especialmente adecuados para eliminar ciertos crecimientos que no son cancerosos durante el procedimiento quirúrgico de laparoscópica, ya que estos dispositivos pueden ayudar a quitar los tumores y los tejidos que no son cancerosos en pedazos más pequeños. Sin embargo, si un paciente tiene tumores o crecimientos cancerosos, se puede propagar este tejido canceroso. Como tal, las consecuencias no deseadas y son asociadas con el uso de morceladores pueden ser devastadores y pueden incluir:
El crecimiento del cáncer, especialmente:
• Metastásico
• Cáncer uterino
• El sarcoma uterino
• Sarcoma del estroma endometrial
• El crecimiento anormal de tejido
• Daño directo a tejido sano
Morceladores y fabricantes:
• FemRx
Diva Morcelador
• Hologic
MyoSure
• Lumenis Inc.
VersaCut Morcelador
• Ethicon Gynecare
X-Tracto
• Ethicon Gynecare
Morcellex Tissue Morcelador
• Ethicon
Morcellex Sigma
• Entrelazado Médico
histeroscópica Morcelador
• Smith & Nephew
Trueclear histeroscópica Morcelador
• Olympus
PlasmaSORD
• Olympus
Gyrus PKS PlasmaSORD
• Nouvag
Morcelador TCM3000BL
• Azul Endo
MOREsolution Tissue Morcelador
• LiNA Médico
Xcise inalámbrico laparoscópica Morcelador
• Karl Storz
Rotocut G1, G2, Steiner y Sawalhell Supercut Morcelador
• Richard Wolf
Morce-Power 2306 Electronic Morcelador
MIOMECTOMIA
La miomectomía es la intervención quirúrgica mediante la cual se extirpan los miomas uterinos, .
La miomectomía deja el útero intacto y por lo tanto es el tratamiento usualmente utilizado para eliminar los miomas en la mujer que busca tener hijos. La capacidad de lograr el embarazo aumenta con la miomectomía, pero no está garantizada. En función del tamaño y la ubicación de las incisiones, cabe la posibilidad también de que después de una miomectomía se necesite una cesárea para el parto.
¿Qué son los miomas uterinos?
El mioma uterino es una tumoración del útero que casi siempre es benigna y puede desarrollarse dentro de la cavidad uterina (donde tiene lugar el embarazo), en el interior de la pared muscular del útero o en la superficie externa del órgano. Entre el 30% y el 40% de las mujeres tienen miomas.
La mayoría no producen síntomas y las pacientes ni siquiera son conscientes de que los tienen, así que no requieren tratamiento. En algunas mujeres provocan hemorragias, dolor abdominal, presión y subfertilidad y éstos son los casos que pueden abordarse quirúrgicamente con la miomectomía. Existen distintas modalidades de acceso: miomectomía abdominal, miomectomía histeroscópica y miomectomía laparoscópica.
Síntomas de los miomas
Los síntomas de los miomas son:
Hemorragias durante la menstruación
Menstruaciones dolorosas
Pérdidas de sangre durante todo el mes
Anemia
Dolor de vientre y de espalda
Estreñimiento y aumento de la producción de orina
Subfertilidad y abortos espontáneos
Miomectomía abdominal
La miomectomía abdominal es una intervención quirúrgica en la cual se extirpan los miomas a través de una incisión practicada en el abdomen, normalmente en sentido horizontal (paralela a la cintura). La operación requiere de 2 a 3 días de hospitalización.
En la miomectomía abdominal se extirpan todos los miomas observables y se reconstruye el útero. Es frecuente asimismo teñir el cuello uterino con azul de metileno para verificar que las trompas son permeables antes de proceder a la miomectomía.
Miomectomía histeroscópica
La miomectomía histeroscópica se practica en el ámbito ambulatorio y sirve para eliminar miomas pequeños de la cavidad uterina (submucosos).
Los miomas que se proyectan en más de un 50% pueden extirparse a través del cérvix con un resectoscopio, un histeroscopio provisto de un asa cortante que se hace pasar por el histeroscopio hasta el interior del útero y que sirve para eliminar de raíz el mioma de la pared uterina, mediante energía eléctrica de alta frecuencia que coagula o corta el tejido.
Miomectomía laparoscópica
La cirugía laparoscópica es la que se realiza a través de pequeñas incisiones externas y mediante una cámara de fibra óptica para orientar al cirujano por el interior del cuerpo. Es habitual en intervenciones ginecológicas.
Los miomas adheridos a la parte externa del útero por un tallo (miomas pedunculados) o los miomas superficiales que se ubican cerca de la superficie externa (miomas subserosos) son los más fáciles de extirpar mediante laparoscopia. En cambio, los que crecen dentro de la pared uterina (miomas submucosos) son más difíciles de eliminar mediante laparoscopia y es más habitual que se proceda a la miomectomía con acceso abdominal.
La endometriosis ocurre cuando las células del revestimiento del útero (matriz) crecen en otras zonas del cuerpo. Esto puede causar dolor, sangrado abundante, sangrado entre periodos y problemas para quedar embarazada (infertilidad).
TIPOS
Endometriosis peritoneal: este tipo presenta lesiones superficiales en los ovarios o en la serosa peritoneal aunque, de forma infrecuente, también se pueden formar lesiones rojas o lesiones vesiculares o blancas que incluyen áreas de fibrosis y cicatrización.
Endometriosis ovárica: este tipo de quistes que contienen un fluido espeso suelen formar adherencias con el peritoneo de la fosa ovárica, las trompas y el intestino.
Endometriosis profunda: esta es la forma más severa de la patología y en ella se forman nódulos que afectan, sobre todo, a la zona de los ligamentos útero-sacros aunque puede llegar a los uréteres, el intestino y la vejiga.
CAUSAS
Menstruación retrograda
Genética
Grupo poblacional
Propagación a través del torrente sanguíneo o del sistema linfático
Problemas con el sistema inmunológico
Causas ambientales
Metaplasia
SÍNTOMAS
Periodos dolorosos.
Dolor abdominal bajo antes y durante la menstruación.
Cólicos por una o dos semanas antes y durante la menstruación (pueden ser permanentes y de sordos a muy fuertes).
Dolor durante o después de la relación sexual.
Dolor con las deposiciones.
Dolor pélvico o lumbago (dolor en la parte baja de la espalda) que puede presentarse en cualquier momento.
Es posible que no se manifieste ningún síntoma. Algunas mujeres con mucho tejido en la pelvis no sienten ningún dolor, mientras que otras con enfermedad leve presentan dolor intenso.
TÉCNICA
Laparoscopia
El cirujano infla levemente el abdomen con un gas inocuo.
Después de realizar una pequeña incisión en el abdomen, el cirujano utiliza un laparoscopio, para mirar los órganos reproductivos, los intestinos y otras superficies para ver si hay endometriosis y hacer un diagnóstico basado en la apariencia característica de la endometriosis.
Este diagnóstico se puede confirmar haciendo una biopsia..
El médico solamente hará una laparoscopia después de conocer la historia médica y de hacer un examen físico completo, incluyendo un examen pélvico.
Esta información, conjuntamente con los resultados de un ultrasonido o MRI, ayudarán a tomar decisiones más informadas sobre el tratamiento a seguir.
ENDOMETRIOMA
Un endometrioma es una masa de tejido, (parecida a un quiste de tejido endometrial no cancerígeno), que contiene trozos de tejido endometrial. Los endometriomas ocurren con más frecuencia en los ovarios, en una parte del peritoneo (saco o membrana alrededor de los órganos internos) entre el recto y el útero, la pared (el septo) entre el recto y la vagina, y la parte exterior del útero.
TÉCNICA
El tratamiento laparoscopico del endometrioma ovárico por extirpación de la pared del quiste parece ser el mejor tratamiento quirúrgico.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS ENDOMETRIOMAS
Los endometriomas ováricos requieren cirugía en las mujeres infantiles o en aquellas que presentan sensación de masa o dolor pélvico crónico.
En la literatura, se han descrito dos técnicas quirúrgicas:
Vaporización laparoscopica de las paredes internas del quiste después de la apertura de este.
CistectomÌa laparoscopica del ovario, lo cual implica quitar las paredes del quiste.
La histerectomía laparoscópica puede ser considerada un
sustituto para la histerectomía abdominal, pero no para la
histerectomía vaginal.La mayoría de las histerectomías
que actualmente requieren un abordaje abdominal
pueden ser realizadas parcial o totalmente por laparoscopía,
seguido de remoción del útero a través de la vagina.
La primera histerectomía laparoscópica fue realizada en
Pensilvania en Enero de 1988 por Reich y colaboradores
y publicada en 1989.
La ventaja de este procedimiento quirúrgico laparoscópico es que se trata de una técnica mínimamente invasiva que no requiere más que unas incisiones mínimas en la piel, por lo que tan solo deja pequeñas heridas en el abdomen.
Dentro de la histerectomía laparoscópica los médicos pueden extirpar el útero de tres modos:
Histerectomía “simple” laparoscópica.
Histerectomía “simple” laparoscópica.
Histerectomía supracervical.
MANIPULADORES UTERINOS
Instrumento que nos facilita una adecuada exposición de las diferentes estructuras pélvicas para realizar un procedimiento seguro y exitoso.
TIPOS DE MANIPULADORES UTERINOS
MANIPULADOR UTERINO DE KECKSTEIN: Se utiliza en cualquier intervención laparoscopica de ginecologÍa, permitiendo una anteversion de 95°y una retroversion de 30°. gracias a su extraordinaria funcionalidad, la campana se puede acordar junto con el inserto de trabajo, alcanzando un máximo de movilidad del útero y una visualización optima del septo retrovaginal.
MANIPULADOR UTERINO MODELO CLERMONT-FERRAND: Permite una manipulación del útero sin problemas y puede ajustarse a las particularidades anatómicas de la paciente mediante sus insertos de diferente tamaño. es especialmente adecuado para la separación exacta del útero en la HTC. Para conseguir una deflexion precisa y controlable en todo momento, la varilla del manipulador dispone de cinco posiciones de bloqueo entre 0° y 90°. un sistema de estanqueidad especial impide que escape gas de distensión después de abrir el fornix vaginal. el instrumento puede desmontarse completamente y esterilizarse en autoclave.
MANIPULADOR UTERINO DE HOHL: Ha sido concebido especialmente para uso de HLT, con la ayuda de un inserto en espiral , el manipulador se fija firmemente en el canal cervical. de este modo se ejerce la tensión necesaria en el útero y permite apartarlo de la vejiga y el uréter, para evitar una eventual perdida de gas tras la apertura laparoscopica de la vagina, el cirujano dispone de campanas de cerámica de distintos tamaños en función de las dimensiones de la porción vaginal y las campanas en cerámica permiten una mejor exposición del fornix y sirven de orientación al separar el útero de la vagina.
MANIPULADOR UTERINO DE TINTARA: Puede utilizarse en todas las indicaciones de laparoscopia ginecologica, a . excepción de la HLT. Dado que permite efectuar una anteflexion del útero de hasta 90°y una gran elevación del mismo.
MANIPULADOR UTERINO DE MANGESHIKAR: Puede utilizarse en la histerectomÍa laparoscopica total, histerectomia supracervical laparoscopica y la histerectomÍa vaginal asistida por laparoscopia. Puede fijarse directamente en la porción vaginal, las campanas disponibles en cinco tamaños distintos, evitan la perdida de gas durante la apertura de la vagina. La punta distal esta disponible en ocho longitudes diferentes que permiten ajustar el instrumento a la longitud del útero.
MANIPULADOR UTERINO DE DONNEZ: Se utiliza especialmente en la histerectomia asistida por laparoscopia total o la histerectomia supracervical laparoscopica. sus características especificas permiten destacar con precisión la vagina y el cuelo uterino y aseguran la estanqueidad de la vagina durante su apertura. Una sonda incorporada en el extremo distal del manipulador facilita la colocación en el cuello uterino. La fina punta de la sonda reduce la necesidad de dilatación y el trauma de los tejidos.
